Тромбоцитопения

Тромбоцитопения (пурпура) – это заболевание, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в периферической крови до показателя 150000 в микролитре. В результате чего повышается ломкость мелких сосудов, а также замедляется процесс остановки кровотечений из них.

Тромбоцитопения может являться как самостоятельным заболеванием, так и симптомом патологий других органов. Данный вид заболевания получил название «вторичная тромбоцитопения». Это заболевание встречается как у детей, так и у взрослых, однако наиболее характерно оно для школьников и людей среднего возраста.

Классификация болезни

По продолжительности и тяжести симптомов болезнь можно классифицировать как:

• острую (протекает практически бессимптомно, срок воздействия на организм больного не более полугода);
• хроническую (симптомы проявляются постепенно, заболевание длится более 6 месяцев, длительность лечения может доходить до двух лет).

Формы болезни

Мегакариоциты – это относительно большие клетки, имеющие длинные, заполненные цитоплазмой отростки, которые в ходе созревания, отделяясь от материнской клетки, попадают в кровоток. Эти отростки собственно и являются тромбоцитами. Стоит заметить, что из одной донорской клеточки может образоваться до 8000 тромбоцитов.

За образование мегакариоцитов отвечает гормон – тромбопоэтин, образующийся в печени, почках и мышечной ткани. Стоит отметить, что между количеством красных клеточек и тромбопоэтина существует прямая зависимость: чем больше образуется тромбоцитов, тем сильнее тормозится синтез тромбопоэтина. Эта закономерность позволяет поддерживать количество вышеуказанных элементов на стабильном уровне.

В случае, если на любом из указанных выше этапов происходит сбой, количество тромбоцитов в сыворотке крови снижается, вызывая тромбоцитопению.

С учетом причин и механизмов развития заболевание может принимать следующие формы:

• наследственную;
• продуктивную;
• разрушенную;
• потребления;
• распределения;
• разведения.

Наследственная форма

В большинстве случаев данный вид патологии проявляется при наличии прочих сопутствующих врожденных аномалий. А основными ее причинами являются различного рода генетические нарушения (мутации):

• Синдром Вискота-Олдрича. Вызывается генетическими мутациями, в результате которых происходят изменения размера тромбоцитов в сторону их уменьшения (диаметр красной клеточки не превышает одного микрометра). Из-за аномального изменения структуры клеточки происходит их быстрое разрушение в селезенке (в течение 1-2 часов).
• Аномалия Мея-Хегилина. Крайне редко встречающаяся генетическая аномалия, вызывающая нарушение процесса отделения тромбоцитов от мегакариоцитов. В результате, чего происходит сокращение их количества в сыворотке крови, а также увеличение их диаметра до семи микрометров. Параллельно этому может наблюдаться угнетение образования новых лейкоцитов.
• Амегакариоцитарная тромбоцитопения (врожденная). В большинстве случаев патология встречается у детей в младенческом возрасте. Ее появление связывают с нарушениями в работе костного мозга.
• Синдром Бернара-Сулье. Проявляется в младшем возрасте и лишь в случае, если ребенок унаследовал дефектный ген от одного из родителей. Для этого вида болезни характерно образование функционально дефектных красных клеточек, имеющих к тому же гигантский диаметр более 8 микрометров.
• TAR-синдром. Наиболее редкая причина возникновения отклонения спровоцирована отсутствием обеих лучевых костей.

Продуктивная форма

К данной группе относят патологии, связанные с нарушением процесса образования тромбоцитов в красном костном мозге. К причинам ее возникновения можно отнести:

• Лейкоз в острой форме. Проявление патологии связано с процессом мутации стволовых клеток, связанной с образованием клеток-клонов, лишенных возможности выполнять свои основные функции. С течением времени происходит полное замещение здоровых клеток костного мозга на бесплодные «клоны», что в свою очередь уменьшает количество новообразованных клеток крови (лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов).
• Миелодиспластический синдром. Этот синдром связан с невозможностью производства костным мозгом достаточного количества здоровых клеток. Процесс этот связан с невозможностью их созревания. В результате, чего образуется большое количество функционально несостоятельных клеток, которые в результате действия защитных механизмов подвергаются саморазрушению (апоптозу).
• Апластическая анемия – снижение выработки новых кровяных телец.
• Метастазы. На последних стадиях онкологического заболевания происходит миграция опухолевых клеток (образование метастазов). Покидая первичный очаг, раковые клетки распространяются с кровотоком по организму. Оседая в здоровых тканях и органах, начинается процесс их активного размножения, что приводит в свою очередь к угнетению процесса кроветворения в костном мозге.
• Миелофиброз. Происходит процесс мутации стволовых клеток и замены здоровых клеток костного мозга на рубцовую ткань. Далее организм, стараясь компенсировать данное состояние, увеличивает производство новых кровяных клеток в печени и селезенки, что приводит к увеличению их размеров.
• Острая и хроническая лучевая болезнь. Ионизирующее излучение оказывает разрушительное воздействие на клетки костного мозга, приводя к их отмиранию или же к образованию различного рода мутаций.
• Хронический алкоголизм. Употребление больших доз спиртосодержащих напитков приводит к угнетению процессов кроветворения в красном костном мозге, провоцируя снижение содержания в крови лейкоцитов и эритроцитов.
• Цитостатические медикаментозные средства. Лекарственные средства этой группы применяются в онкологии для воздействия на процесс деления и роста раковых клеток. К сожалению, подобному воздействию подвергаются и здоровые органы.
• Аллергия на определенные медикаменты (диуретики, определенные виды антибиотиков, антидепрессанты, противосудорожные и противовоспалительные препараты, средства для коррекции уровня сахара в крови).
• Дефицит витаминов группы В (в особенности В 12) и фолиевой кислоты.

Форма разрушения

• у новорожденных;
• у больных, страдающих от синдрома Эванса-Фишера;
• в случае заражения некоторыми видами вирусов;
• в случае приема некоторых видов лекарственных средств;
• при идиопатическом тромбоцитопеническом пурпуре.

Форма болезни у новорожденных

Возникает в случае несоответствия антигенов, расположенных на поверхности тромбоцитов ребенка, антигенам, расположенным на поверхности красных клеточек матери. Иммунные клетки материнского организма, поступая в кровеносную систему ребенка через плаценту, разрушают его собственные тромбоциты. Описанный выше процесс происходит до 20 недели беременности.

Синдром Эванса-Фишера

Синдром возникает, как следствие развития системных аутоиммунных заболеваний –поражение печени и суставов, системная красная волчанка.

Вирусная форма

В процессе размножения вирусных клеток происходит образование специфических антител, провоцирующих разрушение красных клеточек в селезенке. Вирусами способными спровоцировать болезнь являются: корь, краснуха и грипп.

Посттрансфузионная форма

Патология является следствием реакции организма на чужеродные донорские тромбоцитарные клеточки.

Лекарственная форма

Некоторые лекарственные средства способны после приема связываться с антителами на поверхности клеток, вызывая в организме пациента защитную иммунную реакцию из-за которой происходит разрушение тромбоцитов в селезенке. К препаратам с подобными свойствами относят: «Хинидин», «Мепромбамат», «Хлорихин», «Гепарин» и некоторые виды антибиотиков.

Идиопатическая пурпура

Этот вид патологии характеризуется резким снижением количества красных клеточек в периферической крови при неизменном уровне остальных элементов.

Причины возникновения пурпуры

Современная наука не может выявить точную причину возникновения заболевания. Наиболее популярной теорией является комплексное воздействие внешних негативных факторов и наследственной предрасположенности. Негативные факторы, способные спровоцировать появление болезни:

• некоторые виды бактериальных и вирусных инфекций;
• побочные эффекты некоторых прививок;
• негативное воздействие солнечной радиации;
• длительное переохлаждение;
• воздействие некоторых видов лекарственных средств.

Механизм возникновения болезни можно объяснить нахождением на поверхности тромбоцитарных клеток – антигенов, которые в случае наличия каких-либо мутаций провоцируют выработку специфических антител, способных взаимодействовать с антигенами и разрушать клетку-носитель.

В случае наличия эссенциальной формы болезни селезенка вырабатывает антитела к антигенам собственных тромбоцитов, которые, закрепляясь на мембранах красных клеточек, помечают их. Помеченные клеточки, проходя с кровотоком через селезенку, отсеиваются и разрушатся.

Благодаря снижению количества красных клеточек в крови начинается их усиленная выработка клетками печени. Скорость вызревания мегакариоцитов и образования тромбоцитов в костном мозге значительно увеличивается. Однако, с течением времени компенсационные возможности костного мозга ослабляются, провоцируя появление первых признаков болезни.

Форма потребления

Активация клеток происходит в сосудистом русле, запуская механизм свертываемости крови. Благодаря усиленной выработке тромбоцитов костный мозг исчерпывает возможности по их созданию, что собственно является причиной возникновения патологии. В случае, если вовремя не начать терапию, уменьшение уровня тромбоцитов в крови может стать фатальным.

К активации форменных элементов может привести:

• Тромботическая пурпура. Провоцируется недостаточным количеством простациклина в крови. Данный фактор вырабатывается клетками эндотелия, благодаря своим свойствам простациклин мешает склеиванию тромбоцитов. В случае нарушения его выработки происходит точечная активация выработки красных клеточек, способствующих образованию различного рода тромбов, повреждающих сосуды и способствующих развитию внутрисосудистого гемолиза.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания является последствием сильного поражения внутренних органов, вследствие которых способность организма вырабатывать тромбоциты истощается, благодаря чему происходит образование множественных тромбов, способных оказывать негативное влияние на кровоснабжение и функционирование внутренних органов (в первую очередь, мозга и почек). Как следствие этого состояния происходит усиление выработки веществ, ухудшающих свертываемость крови, которые со временем разрушают образовавшиеся тромбы и восстанавливают нормальное кровообращение. Однако, в некоторых случаях кровь полностью утрачивает способность к свертываемости, что приводит к повышенному риску возникновения кровотечений, способных, кроме всего прочего, привести к летальному исходу.

Гемолитико-уремический синдром

Форма перераспределения

В нормальном состоянии в клеточках селезенки откладывается треть от образуемых тромбоцитов. Как следствие у некоторых видов хронических заболеваний происходит увеличение селезенки в размере. Также увеличивается и способность селезенки депонировать тромбоциты (в некоторых случаях до 100% от общего количества красных клеточек). Увеличение селезенки может быть спровоцировано циррозом, системной волчанкой, онкологией, употреблением алкоголя и некоторыми видами инфекций.

Форма разведения

Развивается у людей, перенесших процедуру переливания большого количества донорской крови, плазмы или иных видов физиологических жидкостей. В итоге концентрация собственных тромбоцитарных клеток снижается до уровня, на котором поддержание нормальной свертываемости крови становится невозможным.

Симптомы

К наиболее часто встречающимся симптомам патологии относят:

• Кровоизлияния под кожу или в слизистые ткани. В результате, чего на теле образуются пятна красного или синего цвета, которые не исчезают при механическом воздействии и не причиняют какого-либо дискомфорта. Размер поражения варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Параллельно этому может происходить образование синяков.
• Кровоточивость десен. Проявляется на большой поверхности и не прекращается на протяжении большого промежутка времени.
• Слабость сосудов носоглотки. Причиной носового кровотечения может являться чихание, простудные заболевания, раздражение слизистой носа и микротравмы. Выходящая их носоглотки кровь имеет ярко выраженный артериальный цвет (насыщено красный). Длится кровотечение довольно продолжительное время.
• Проявление крови в моче. Происходит из-за единичных или множественных кровоизлияний в слизистые ткани мочевого пузыря или мочевыводящих путей.
• Внутрижелудочные кровотечения. Являются следствием повышения ломкости сосудов слизистой желудка и кишечника, а причиной возникновения зачастую являются механические травмы.
• Менструальные кровотечения, отличающиеся от обычной интенсивности и длительности.

Диагностика

• общий и развернутый анализ крови;
• оценка времени кровотечения по Дьюку;
• забор образца костномозговой ткани (пункция);
• замер времени свертываемости крови;
• генетический анализ (актуален при подозрении на наличие наследственной формы заболевания);
• определение количества антител в пробе крови (исследуется соотношение специфических антител и красных клеточек);
• проведение ультразвуковой диагностики и МРТ сосудов (дает возможность изучить состояние сосудов и органов, а также определить размер печени и селезенки).

Лечение

Терапию патологии проводит квалифицированный врач-гематолог. Определяющий состав терапии назначается только после проведения всесторонней диагностики и оценки состояния здоровья пациента:

• Легкая тяжесть заболевания (от 50000 до 150000 тромбоцитов на микролитр крови). Стенки капилляров не имеют видимых повреждений, их целостность не нарушена. Значительные по объему кровотечения не наблюдаются. В этой стадии патологию возможно вылечить без применения лекарственных средств. Происходит выявление причины появления болезни. В случае, если причина была устранена, симптомы патологии проходят со временем. Как правило, госпитализация заболевшего не требуется.
• Средняя тяжесть заболевания (от 25000 до 50000 тромбоцитов в микролитре крови). Начинают проявляться кровотечения в ротовую полость и носоглотку. При незначительном воздействии происходит образование синяков и гематом, периодически образуются значительные по размеру кровоподтеки. Существует значительный риск развития внутрижелудочных и внутрикишечных кровотечений. В данном случае, требуется проведение медикаментозной терапии. Лечение проводится в условиях амбулатории.
• Тяжелая степень патологии (количество красных клеточек - 20000 единиц на микролитр и меньше). Могут возникать спонтанные подкожные кровотечения, проявляется геморрагический синдром. В связи с потенциальной опасностью лечение пациента проводится исключительно в условиях стационара.

Медикаментозная терапия

• купирование кровотечений;
• устранение причины патологии;
• терапия заболевания, спровоцировавшего появление тромбоцитопении.

Наиболее часто для лечения тромбоцитопении используются следующие лекарственные средства:

• стероидные противовоспалительные средства;
• «Интраглобулин», «Имбиогам»;
• «Реводейд»;
• Витамин В 12.

Немедикаментозная терапия

Лечение заболевания может осуществляться при помощи оперативных и терапевтических методов и мероприятий. Чаще всего врачи-гематологи используют:

• Трансфузионную терапию - переливание больному донорской крови и ее препаратов.
• Резекция селезенки. Селезенка является одним из основных органов, в котором происходит разрушение тромбоцитарных клеток. В особо тяжелых случаях гематолог может прибегнуть к ее полному или частичному удалению, что способствует нормализации уровня тромбоцитов в крови.
• Трансплантация костного мозга. Для того, чтобы избежать отторжения пересаженных клеток, перед проведением процедуры пациенту назначаются препараты, подавляющие клеточный рост.

Терапия при беременности

Лечение патологии у беременных требует аккуратного и грамотного подхода. Зачастую будущим мамам назначают непродолжительные курсы стероидных противовоспалительных препаратов для того, чтобы ускорить рост и формирование плода и спровоцировать досрочное родоразрешение.

В случае неэффективности этого метода применяют внутривенные инъекции иммуноглобулина. За весь период вынашивания плода производят четыре инъекции, и одну сразу после родов. В ситуации, в которой возникает опасность для жизни матери или ребенка прибегают к прямому переливанию донорской крови.

Если вышеуказанные меры не принесли результата, проводится операция по резекции селезенки. Стоит отметить, что операция может быть проведена только в третьем триместре беременности. Наиболее предпочтительным является применение малоинвазивной хирургии.

Вопрос родоразрешения решается индивидуально, исходя из тяжести заболевания и сопутствующих рисков. Наиболее безопасным считается кесарево сечение.

Народные методы лечения

Наиболее эффективным является употребление отвара листьев крапивы, тысячелистника и земляники. Употребляются травы в виде отваров (стакан кипятка, на полстакана листьев).

Также эффективным является употребление кунжутного масла (столовая ложка трижды в день после еды).

Диетическое питание

• придерживаться принципов рационального питания;
• придерживаться сбалансированного соотношения в рационе всех элементов;
• не употреблять в пищу грубые продукты, чтобы не спровоцировать желудочное кровотечение;
• полностью отказаться от употребления спиртосодержащих напитков и сигарет.

Опасность

Тромбоцитопения несет существенную опасность для здоровья и жизни больного. Болезнь способна привести к возникновению кровоизлияний в мозг (крайне опасно, может привести к летальному исходу), в сетчатку глаза (при неблагоприятном исходе способно привести к потере зрения) или же привести к возникновению анемии.

Профилактика

Профилактика заболевания сводится к постоянному контролю уровня тромбоцитов в крови, а также к выяснению и предотвращению заболеваний, способных спровоцировать ее появление.

Литература

1. World Health Organization. Guidance for clinical case management of thrombosis with thrombocytopenia syndrome (TTS) following vaccination to prevent coronavirus disease (COVID-19) [Электронный ресурс]. 20.04.2023. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240061989. Всемирная организация здравоохранения.
2. Hogeland E. W., Somers T. S., Yip L., et al. Thrombocytopenia Associated with Elemental Mercury Poisoning in Two Siblings — Connecticut, July 2022 // MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2023. Т. 72, № 38. С. 1027–1031. DOI: 10.15585/mmwr.mm7238a2. URL: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/wr/mm7238a2.htm (дата публикации: 22.09.2023). CDC.
3. Liu X.-G., Hou Y., Hou M. How we treat primary immune thrombocytopenia in adults // Journal of Hematology & Oncology. 2023. Т. 16, № 1. Ст. 4. DOI: 10.1186/s13045-023-01401-z. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36658588/ (дата публикации: 19.01.2023). PubMed.
4. Neunert C., Terrell D. R., Arnold D. M., et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia // Blood Advances. 2019. Т. 3, № 23. С. 3829–3866. DOI: 10.1182/bloodadvances.2019000966. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31794604/ (дата публикации: 10.12.2019). PubMed.
5. Jinna S., Khandhar P. B. Thrombocytopenia // StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Last update: 04.07.2023. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542208/ (дата публикации/обновления: 04.07.2023).
6. Джордж Дж. Н. Лекарственная тромбоцитопения: патогенез, оценка и лечение. Гематология (Программа Am Soc Hematol Educ). 2009.
7. Грейначер А. Клиническая практика. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. N Engl J Med. 2015.
8. Ядав М. Влияние исходной тромбоцитопении на ишемические исходы у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Может Джей Кардиол. 2016.